jueves, 16 de febrero de 2017

Esclavitud afectiva: clínica y tratamiento de la sumisión.











El término #sumisión se refiere a una gama muy amplia de fenómenos, no sólo a los casos más extremos en que alguien es dominado totalmente por el otro/a, aceptando sus deseos, sino a algo mucho más frecuente, cotidiano: la angustia que experimentamos frente al otro/a, la inhibición en expresarnos, la mirada atenta con temor a los gestos del otro/a, a lo que dice, a su tono de voz, a su cara. 

El otro/a es escudriñado/a inconscientemente de manera constante para ver si está conforme/satisfecho con nosotros. Sumisión al otro/a es lo que impide dejar fluir lo que somos, lo que deseamos, lo que pensamos, lo que sentimos.
El gran desafío que todos debemos afrontar es cómo seguir en relación, cómo mantener el vínculo, cómo escuchar al otro/a, cómo tener en cuenta lo que el otro/a siente y piensa, y todo ello sin renunciar a ser uno mismo, diferente de ese otro, con nuestras limitaciones pero con nuestros valores.

Estamos condicionados para creer que lo que el otro siente frente a nosotros –su entusiasmo o su rechazo, su deseo de acariciarnos o la reticencia a nuestras caricias- testimoniarían sobre lo que somos: si somos dignos de ser queridos o no, sin darnos cuenta que, en verdad, lo único que indican es lo que le pasa al otro.

Las manos de alguien que nos acaricia testimonian de una necesidad de éste y no sólo del deseo despertado por las cualidades de lo que somos

 ¿Y si, en otro momento, o para siempre, no desea acariciar porque no encajamos en los moldes de sus preferencias? ¿Una llave que no encaja en una cerradura debería "sentirse" mal, pensando que es defectuosa? ¿Debería la llave insistir ante la cerradura para que la acepte? ¿No debería buscar la cerradura en la que sí encaje?


domingo, 29 de enero de 2017

El triunfo edípico.

identidad-y-narrativa

El  #TLP (trastorno border-line o limite) es un trastorno de la personalidad que está en alza, al menos en la frecuencia con que lo diagnosticamos, se supone que su prevalencia es de aproximadamente un 1% de la población general de lo cuales un 85% son mujeres y el resto hombres. De manera que se trata de un trastorno muy frecuente, tanto como la esquizofrenia y el trastorno bipolar y con un claro sesgo en el sexo femenino. Una explicación de este sesgo podria estar relacionado con la idea de que en los hombres se diagnosticaría más el trastorno antisocial que muchas veces se solapa con la sintomatologia limite.
Clásicamente ha venido identificándose como un sindrome a medio camino entre las neurosis y las psicosis, una especie de trastorno fronterizo que habitaría precisamente en los limites borrosos de ambas meta-entidades. Personalmente no creo en esa clasificación que tanto me recuerda al centro politico. En realidad si existen neurosis y psicosis es porque existen tabués y actividades permitidas (e incluso prescritas) y otras prohibidas. La neurosis-psicosis se enreda precisamente en ese eje de torsión entre lo que “debe ser” y lo “que es” o puede “ser imaginado”. Sin embargo el TLP pertenece a otra serie (una serie postmoderna) de malestares que ya no toman como eje de torsión lo prohibido/permitido sino lo posible de lo imposible. 
Es por eso que algunos autores consideran al TLP como un paradigma de observación de todas las patologías mentales conocidas, un lugar donde se concentran todas las comorbilidades, como una macedonia de síntomas (Haro y Martinez Raga, 2005)
El trastorno afecta a multiples áreas de la personalidad, sobre todo a 1) la identidad y a los proyectos de futuro vinculados a ella lo que provoca síntomas de cambios de planes y de opiniones muy frecuentes asi como una conducta autoindulgente, irresponsable y errática 2) la impulsividad que es un rasgo conductual inespecífico pero muy frecuente en los pacientes límite y que incluye o se solapa con conductas de riesgo,abusos de sustancias o de comida (los trastornos alimentarios son una de la comorbilidades más frecuentes y 3) la inestabilidad del humor: significa que este tipo de pacientes sufren de tormentas emocionales muy fuertes y fluctuan entre la dependencia (la incapacidad para estar solos), la manipulación de los otros y la rabia. Es como si nos dijeran que “ni contigo ni sin ti tienen mis males remedio”. Todo pareciera indicar que carecieran de la capacidad de tranquilizarse, autodirigirse o autoestimularse y que dependieran de objetos de apoyo externos para esta función.
Sin duda el riesgo más importante de este tipo de pacientes es el suicidio que desafortunamente se presenta en un amplio porcentaje de limites (10% del total se suicidan, siendo al parasuicidio mucho más frecuente), superando a las cifras que antaño engrosaba del trastorno bipolar. La depresión (humor disregulado) es un sintoma central de los pacientes límite, una depresión bien distinta a la clásica y que responde mal a los tratamientos farmacológicos. La causa más probable es que la depresión de este tipo de pacientes sea bien distinta a la melancolía clasica y aun al trastorno afectivo mayor. Un “como si” como decía su descriptora la psicoanalista Helène Deutch.
Casi todo el mundo está de acuerdo en que la causa principal de este trastorno está relacionada con un tipo concreto de crianza, presidida por el descuido o la negligencia, de ahi que uno de los temores de los pacientes límite sea el miedo al abandono y los esfuerzos que ponen en marcha para evitarlo.

lunes, 16 de enero de 2017

TALLER PSICOEDUCATIVO PARA FAMILIARES DE AFECTADOS POR TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD TP/TLP

  


OBJETIVOS DEL TALLER  PSICOEDUCATIVO PARA FAMILIARES :


1.      Valorar conocimientos y estrategias de afrontamiento.

2.      Proporcionar información realista y comprensible sobre la Enfermedad Mental 
(Trastornos de Personalidad).

3.      Promover el cambio de actitudes.

4.      Transmitir expectativas realistas acerca de su curso

5.      Proporcionar habilidades de comunicación intrafamiliar.

6.      Facilitar pautas para afrontar los problemas  más usuales derivados de la enfermedad.

7.      Proporcionar estrategias basadas en la detección temprana de síntomas de recaídas.

8.      Reducir el impacto emocional.


§         CONTENIDOS GENERALES DEL TALLER:



Ø Conocimiento Psicoeducativo del curso de la enfermedad mental (Trastornos de Personalidad ).

Ø      Información sobre tratamientos psiquiátricos/psicológicos.

Ø      Problemas derivados de la falta de adherencia a los tratamientos psicofármacológicos.

Ø      Dificultades de convivencia familiar.

Ø      Habilidades de comunicación intrafamiliar.

Ø      Estilo de vida compatible a la evolución del trastorno de personalidad del afectado.

Ø      Refuerzo y mantenimiento por parte de la familia de conductas patológicas.

Ø      Habilidades de resolución de problemas

Ø      Conciencia de enfermedad.

Ø      Establecimiento de límites.

Ø      Plan de acción personal y familiar.



Desde principios de Enero iniciamos los Grupos y Talleres con los Familiares y
el entorno mas cercano de Pacientes afectados por TP/TLP .
En principio se desarrollan cada quince días . Todas las semanas hay Grupos.



En el primer contacto los familiares presentan demandas con gran urgencia, pretenden ayuda inmediata ya que se encuentran saturados y quemados por el comportamiento inestable y abusivo de su familiar con trastorno de personalidad (TP). Sus emociones van desde la rabia, la desesperación, el miedo, el desconcierto y la impotencia.

Por lo general estas demandas guardan una estrecha relación con las conductas impulsivas, peligrosas y emocionalmente destructivas de su familiar y, posiblemente, con otros problemas asociados como consumo de drogas, trastornos de alimentación, autolesiones, intentos de suicidio etc.

Es por ello que las primeras sesiones tienen como objetivo contener esta demanda, ofrecer un espacio para que los familiares puedan expresar sus temores, sus miedos, sin que el terapeuta intervenga, sin dejarse llevar por el ritmo que desean marcar las familias. Es muy importante no dejarse llevar por la urgencia de la demanda y hay que evitar dar pautas de actuación en las primeras sesiones, ya que el grupo no se encuentra preparado para ello.



Mas información: 

ALAI-TP- AEFTP
Tel. 677650943











sábado, 3 de diciembre de 2016

"El régimen de aislamiento penitenciario puede precipitar Trastornos Psicóticos en los presos"




Por lo tanto, por el hecho de entrar en una prisión, una persona puede desarrollar problemas mentales? 
Sí, claro. El trastorno mental es muy complejo. Hay muchos estudios sobre cómo un ambiente integrador, positivo, que refuerce el desarrollo social puede prevenir y mitigar los efectos de los trastornos mentales. Lo mismo ocurre cuando hay una deprivación. El aislamiento genera unas condiciones que pueden hacer precipitar trastornos mentales. El daño psicológico está siempre, ahora bien, el tipo de daño y el grado de afectación ya dependerá de otros factores como el tiempo de estancia, si la persona padece técnicas opresivas o de tortura y también de factores individuales. También ocurre que personas que no han sufrido un trastorno psicótico, cuando salen de la cárcel pueden tener graves dificultades para mantener relaciones sociales normales y para estar en sociedad. Se han acostumbrado a estar en soledad y sin contacto humano.
El equipo de psicólogos y psiquiatras de las cárceles, hacen un control real de la salud mental y la evolución de las personas?
 Los servicios penitenciarios cuentan con un equipo de psicólogos y psiquiatras con un sistema bien regulado en cuanto a la salud de las personas. Por ejemplo, en términos de suicidio, hay un protocolo de prevención pero esto contrasta con un índice de suicidios muy elevado y preocupante. Hay toda una serie de factores de riesgo que deben ser indicadores de que algo está pasando. Desde el Síndic de Greuges de Catalunya y la Coordinadora para la Prevención de la Tortura sacamos un informe donde se reivindica la aplicación del protocolo de Estambul. España es país firmante pero no la está aplicando. Por eso pedimos que se incorpore el protocolo de Estambul como mecanismo de prevención de la tortura. Permite hacer una evaluación psicológica, determinar el grado de maltrato, de trato vejatorio y de tortura en prisión. Este es un mecanismo muy importante. Es necesario que los profesionales de la salud estén formados y sepan incorporar dentro de los mecanismos normales de la salud mental en prisiones.

Articulo completo:http://htl.li/hELK306K2iZ


sábado, 10 de septiembre de 2016

El suicidio masculino y la falta de compasión.

En el siempre recomendable blog Personas, no género Emilio Prieto resumió sucintamente cómo la narrativa de género dominante percibía las dificultades por las que atraviesa el varón: “El hombre no tiene problemas. El hombre es el problema”.
Cuando se trata de suicidio la narrativa no se desvía de este camino. Pese a que los hombres se suiciden de media entre 3 y 4 veces más que las mujeres en todos los países del mundo (con excepción de China), pocos estudiosos lo consideran un problema de género, principalmente por el hecho de que las mujeres lo intentan de media 3 veces más que los varones pero fracasan. Como veremos en el artículo de El País “Los hombres se suicidan, las mujeres lo intentan” la culpa del suicidio masculino es del varón, mientras que el intento de la mujer se debe a las circunstancias. No criticaré a los expertos citados en el texto porque no sería la primera vez que la prensa malinterpreta sus palabras o escoge selectivamente lo que le interesa, pero sí criticaré la lógica interna del escrito.
El artículo comienza bien, con la siguiente afirmación:
¿Por qué se suicidan tanto los hombres? No es una pregunta de respuesta rápida. Los especialistas llevan años conviviendo con esa realidad, pero existen pocos estudios rigurosos para responderla.
Y considero que ahí debería haber terminado, porque el resto es un verdadero despropósito. Veamos qué se argumenta para decir que los hombres se suicidan más que las mujeres:
[Según Carmen Tejedor, psiquiatra especializada en suicidio] La gran desproporción entre hombres y mujeres suicidas se debe a factores genéticos y biológicos. La testosterona les ha convertido históricamente en cazadores, les hace más impulsivos y más resolutivos.
Como vemos, inmediatamente se dice que la propensión al suicidio del varón se debe a un factor interno, biológico. Lo cierto, sin embargo, es que no hay acuerdo en la comunidad científica al respecto. Existen estudios que señalan la inexistencia de una correlación entre testosterona y suicidio, así como otros que afirman que hay una correlación entre bajatestosterona y suicidio. En resumen, no se puede afirmar categóricamente, como se ha hecho aquí, que la testosterona es el problema. Aunque por supuesto es mucho más fácil culpar a la víctima que replantearse si quizá los varones tienen problemas, en lugar de ser el problema, como de costumbre. También me resulta interesante que las explicaciones biológicas sean aceptables para hablar sobre los problemas del varón, como su menor esperanza de vida. Sin embargo, hacerlo en el caso de las mujeres se considera una postura esencialista y sexista.
¿Por qué las mujeres se intentan suicidar más que los hombres, aunque no lo consigan? Veamos qué dice el artículo:
[Carmen Tejedor:] se sabe que las mujeres intentan quitarse la vida tres veces más que los hombres porque viven con una presión tres veces superior.
En el caso de las mujeres, claro está, el factor es externo: viven con una presión tres veces superior. Ellas no son el problema. Ellas tienen problemas. La afirmación de que viven con una presión tres veces superior no viene acompañada de ningún tipo de dato o explicación. La narrativa de género actual se ha repetido tantas veces que no la necesita. Nosotros, sin embargo, sí tenemos que citar datos para poner en duda esta afirmación. No he hallado informes que hablen sobre la presión de hombres y mujeres. Lo más cercano que he encontrado ha sido un estudio de la APA (American Psychological Association) que recoge los índices de estrés por sexo. En una escala del 1 al 10, los hombres puntuaban 4,8 y las mujeres 5,4. Para que las mujeres sufran tres veces más estrés, la puntuación masculina debería ser 3 y la femenina 9. Es decir, un total de 6 puntos de diferencia. Sin embargo, se trata de 6 décimas. Ni siquiera un punto completo.

jueves, 21 de julio de 2016

El paciente Narcisista casi intratable.















La actitud narcisista de sentirse con derecho, y la incorporación ávida de lo que el paciente siente que se le niega puede tomar la forma de transferencias aparentemente eróticas, demandas de ser amado por el terapeuta, o incluso esfuerzos por seducir al terapeuta como parte de un esfuerzo global por destruir su rol. Éstas son complicaciones severas, muy distintas de las transferencias eróticas de los pacientes neuróticos.

Cuando tiene lugar la mejoría, la envidia severa suele disminuir y comienza a emerger la capacidad de gratitud en las relaciones transferenciales y extratransferenciales, especialmente en la relación con compañeros íntimos sexuales. La envidia al otro género es un conflicto inconsciente dominante en las personalidades narcisistas, y la disminución de esta envidia permite una disminución de las actitudes devaluadoras inconscientes hacia las parejas íntimas y, por tanto, una mayor capacidad de mantener relaciones amorosas. Los pacientes narcisistas pueden volverse más tolerantes con sus sentimientos de envidia sin tener que actuarlos, y el darse cada vez más cuenta de los mismos permite que disminuyan gradualmente las tendencias a la devaluación defensiva. El desarrollo de sentimientos más maduros de culpa y de preocupación por las actitudes agresivas y explotadoras indica la consolidación del superyó y la profundización de las relaciones objetales. A veces, sin embargo, el superyó, ahora integrado, es tan sádico como para ocasionar depresión severa en estos pacientes según empieza a mejorar su patología de carácter.

En condiciones óptimas, los pacientes que han sentido predominantemente durante un período de tiempo prolongado transferencias psicopáticas (una convicción de la falta de honestidad del terapeuta, o falta de honestidad y decepción consciente por parte del paciente) pueden cambiar a transferencias paranoides contra las que las transferencias psicopáticas han constituido una defensa. Más adelante, esas transferencias paranoides (relacionadas con la proyección de representaciones objetales persecutorias y precursores del superyó sobre el terapeuta) pueden transformarse en transferencias depresivas, cuando el paciente empieza a ser capaz de tolerar sentimientos ambivalentes y de reconocer su experiencia de sentimientos intensamente positivos e intensamente negativos hacia el objeto de vergüenza (Kernberg, 1992).

Tal vez el desarrollo de la transferencia más difícil de manejar es el de los pacientes con agresión extremadamente intensa que puede presentarse como conducta suicida y parasuicida casi incontrolable fuera de las sesiones, y como transferencias sadomasoquistas crónicas en las sesiones. En el último caso, el paciente ataca sádicamente al terapeuta durante un periodo prolongado, intentando claramente provocar en él una respuesta similar. Si el terapeuta se ve obligado a ello, el paciente lo acusa entonces de ser agresivo y destructivo. En todo esto, el paciente se siente como una víctima indefensa del terapeuta. A este desarrollo de una relación masoquista secundaria con el terapeuta puede seguirle, a su vez, la agresión dirigida hacia uno mismo en la que el paciente se acusa exageradamente de “maldad”, sólo para volver al final a la conducta sádica hacia el terapeuta, reiniciando, así, el ciclo. Aquí el enfoque técnico implica señalarle al paciente estos patrones de verse a sí mismo y al otro como agresor o víctima en la transferencia, con frecuentes inversiones de roles.

Otra manifestación de la agresión severa en la transferencia es el síndrome de arrogancia, presente con bastante frecuencia en las personalidades narcisistas que funcionan a un nivel claramente borderline: una combinación de conducta arrogante intensa, extrema curiosidad hacia el terapeuta y su vida pero poca hacia sí mismo, y “pseudoestupidez”, incapacidad de aceptar ningún argumento lógico, racional (Bion, 1967). El principal propósito defensivo de este síndrome es proteger al paciente contra cualquier conciencia de la intensa agresión que lo controla. El afecto agresivo se expresa en la conducta, en lugar de en un proceso representacional afectivamente marcado.

Si bien estos desarrollos transferenciales pueden emerger en cualquier modalidad de tratamiento, la ventaja de las psicoterapias psicodinámicas y el psicoanálisis, cuando estén indicados, es que pueden permitir la resolución de estas manifestaciones transferenciales por medio del foco interpretativo. Por el contrario, los tratamientos de apoyo y cognitivo-conductuales pueden controlar y reducir los efectos más severos de estos desarrollos transferenciales sobre la relación con el terapeuta, pero su control inconsciente continuado de la vida del paciente sigue siendo un problema importante. Los enfoques de apoyo y cognitivo-conductuales pueden reducir, mediante la educación combinada con una actitud general de apoyo, la naturaleza inapropiada de las interacciones del paciente en el trabajo o en el ámbito laboral. Sin embargo, en mi experiencia, el trabajo en este nivel no es suficiente para modificar la incapacidad de estos pacientes para establecer relaciones amorosas profundas, y para mantener relaciones íntimas gratificantes en general. Y, con no poca frecuencia, los complicados desarrollos evolutivos descritos más arriba pueden socavar los enfoques de apoyo o cognitivo-conductuales. Por tanto, cuando parece razonable creer que el paciente puede tolerar un enfoque analítico, independientemente de la gravedad de la sintomatología, esa indicación generalmente tiene un pronóstico positivo. Sin embargo, como veremos en la siguiente sección, dicho enfoque analítico tiene límites definidos. 

martes, 12 de julio de 2016

El Trastorno de Estrés Postraumático













 El trastorno de estrés postraumático se origina tras haber sufrido u observado un acontecimiento altamente traumático (atentado, violación, asalto, secuestro, accidente, etc.), en el que está en juego la vida de las personas. Las imágenes de la situación traumática vuelven a reexperimentarse una y otra vez (flashback), en contra de la propia voluntad, a pesar del paso del tiempo, imaginándolo con todo lujo de detalles, acompañado de intensas reacciones de ansiedad (preocupación, miedo intenso, falta de control, alta activación fisiológica, evitación de situaciones relacionadas, etc.) 

Todo ello genera un fuerte estrés, agotamiento, emociones intensas, y pensamientos irracionales que aumentan la intensidad de ese estrés, del agotamiento, de las emociones intensas,...

El estrés postraumático se caracteriza porque se concede mucha importancia a estas imágenes y a la ansiedad que provocan. Se desarrollan muchos pensamientos relacionados con el acontecimiento traumático y con sus consecuencias. Se concede mucha importancia también a estos pensamientos, que generan más ansiedad, más estrés, más inseguridad. El mundo se percibe como altamente peligroso. Se suele perder la sensación de control sobre la seguridad propia.  Se recuerdan muchos detalles de la situación, o las sensaciones vividas en los momentos del suceso, con gran viveza, con gran intensidad, y con una alta frecuencia. Esas sensaciones visuales, auditivas, táctiles quedan profundamente grabadas en la memoria y  poseen una alta relevancia entre cualquier otro recuerdo.
Las imágenes y las sensaciones pueden volverse intrusivas (acuden una y otra vez a la mente, produciendo malestar), especialmente si se pretende evitarlas. 

Cuando queremos evitar un pensamiento aumenta la frecuencia de ese pensamiento no deseado y se vuelve más estresante.
Tras el trauma (atentado, violación, asalto, secuestro, accidente, etc.) el pensamiento, el diálogo interno del individuo, no sólo provoca más ansiedad, sino que tiende a generar sentimientos de culpa, por aquello que se hizo, por lo que no se hizo, porque no se estuvo a las circunstancias, por haberse salvado, por... toda una serie de motivos poco realistas, bastante irracionales, y de excesiva autoexigencia. Se va tejiendo así una red cada vez más elaborada en la que están relacionados todos estos elementos que cambian en la misma dirección: provocar más estrés.

Bajo el estrés agudo inicial que se produce tras el trauma (en el primer mes), así como bajo el estrés postraumático posterior (después de transcurrido el primer mes), también son frecuentes los sentimientos de indefensión e impotencia, las reacciones de ira, los sentimientos de hostilidad, de rabia, y las imágenes de agresión contra el agente que ha generado el daño, o se considera que lo ha generado.

Este estado de estrés se caracteriza por un intenso estado emocional en el que predominan la ansiedad, la culpa, la ira, la rabia, la hostilidad, a veces la vergüenza, y con mucha frecuencia la tristeza e incluso la depresión (el trastorno de estrés postraumático tiene una alta comorbilidad con el trastorno depresivo, entre un 60-80% de personas presentan ambos desórdenes). Dicho estado emocional produce un fuerte malestar psicológico, alta activación fisiológica y problemas de conducta a la hora de readaptarse a las distintas facetas de la vida cotidiana.


Sin embargo, es frecuente que las personas que están experimentando estrés agudo, y después estrés postraumático, no puedan y no quieran expresar sus emociones. Algunas, tienen también dificultades para experimentar estas emociones, que dicen deberían estar experimentando como las personas de su alrededor.

Muchas personas desarrollan algunos de estos síntomas de estrés postraumático a pesar de no haber estado en la situación traumática. La probabilidad de que esto suceda depende de la valoración y grado de implicación que se hace del acontecimiento traumático. Si una persona concede la máxima valoración a lo sucedido y comienza a sentirse vulnerable porque se siente implicada ("podría haberme sucedido a mí") tiene más probabilidad de desarrollar algunos síntomas del estrés postraumático.
Si una persona se repite con frecuencia cuestiones como "¿por qué?, ¿por qué a mí?, ¿qué he hecho para merecer esto?, o algunas otras cuestiones que generalmente no tienen una respuesta racional, que sirven para activar más dolor, más activación fisiológica, más ansiedad, más impotencia, etc., se estará aumentando la probabilidad de desarrollar este trastorno de ansiedad denominado trastorno de estrés postraumático.

Las víctimas necesitan apoyo social de las personas que les rodean, necesitan que vuelva a fluir la comunicación, que ventilen (hablen) sus pensamientos, imágenes, emociones, etc., necesitan reelaborar todo ese material. En la medida en que se lleve a cabo bien o mal esta reelaboración, así será la gravedad de los síntomas después del trauma, los síntomas del estrés postraumático.

La intervención temprana en víctimas recientes o potenciales afectados por este trastorno (familiares, cuidadores de las víctimas, personas que observaron la escena, vecinos, etc.) es eficaz y previene la aparición de síntomas. Esta intervención temprana consiste en: (1) dar información sobre el proceso la reacción psicológica que suele seguir, los síntomas que se suelen experimentar, los pensamientos que se suelen desarrollar, etc.; (2) entrenamiento en relajación y respiración; (3) exposición en imaginación a los recuerdos del suceso traumático; (4) exposición real (en vivo) a las situaciones que se evitan, que no supongan riesgo; y (5) reestructuración cognitiva de los pensamientos irracionales que provocan sentimientos negativos.

jueves, 7 de julio de 2016

Mecanismos de defensa en el Trastorno Límite de la Personalidad (TLP)











Dentro de los trastornos de personalidad existentes es, quizá, el trastorno límite el más llamativo, inquietante y sorprendente, el que genera más dudas y el que, a lo largo de la historia, ha sido sometido a debates, dudas sobre su existencia como trastorno independiente, maltratado como un compendio de síntomas, calificado como cajón de sastre donde todos los síntomas caben... en fin, que es probable que haya sido una de las alteraciones que más quebraderos de cabeza ha traído tanto a pacientes como profesionales y familiares. Es la existencia de foros como esta Asociación Levantina de Ayuda e Investigación de los Trastornos de la Personalidad  ( ALAI-TP ) y otras Asociaciones similares donde se puede ir construyendo una plataforma que dé relevancia a las investigaciones y estudios sobre los trastornos de la personalidad en general y el TLP, por lo que siempre es un honor colaborar en cualquier medida con ellos.
Todas las personas hemos de funcionar en la vida poniendo en marcha una serie de mecanismos de defensa o de afrontamiento que hagan de escudo ante las circunstancias adversas con las que nos podemos ir encontrando. Es como nuestra “piel psíquica”, que se adapta a la distinta temperatura ambiente o a los rayos del sol para que nuestro organismo no quede dañado. De la misma forma, un psiquismo sano, sin conflictos y sin alteraciones aparentes (aunque, en realidad, ¿quién no tiene algún punto conflictivo dentro de sí?) ha de emplear una serie de estrategias que le ayuden a vivir y disfrutar de la vida en su sentido más pleno. Hago este comentario introductorio porque tradicionalmente se ha tendido a patologizar el concepto de defensas, considerando la puesta en marcha de éstas como un proceso perteneciente a distintos niveles de trastornos mentales: si excluimos la sublimación, el resto de los mecanismos defensivos propuestos primero por Freud y sistematizados más tarde por su hija Anna pertenecen al ámbito de lo “anormal” poniéndose en liza el asunto de los mecanismos primitivos (identificados con lo psicótico) frente a los más evolucionados (o neuróticos). Pero vayamos por partes.
Es necesario tener en cuenta que los pacientes con TLP son personas que sufren, que tienen los sentimientos a flor de piel, que perciben la realidad de una forma muy concreta y que ante determinados acontecimientos frustrantes su capacidad de afrontamiento se ve mermada. Por lo general, el suceso que encierra más amenaza para estas personas es el abandono, el ser abandonado por alguien querido o relevante para él/ella supone el perder su identidad como persona, el no ser nadie, el vacío y el dolor irresistible. Es esta intolerancia a la soledad o a su mera posibilidad lo que le hace poner en marcha todo su arsenal defensivo para entrar en el combate que supone el día a día. Los pacientes borderline (como todos) necesitan defenderse ante lo que les hace daño y es por ello por lo que despliegan una serie de procesos, en su mayoría inconscientes, que les ayude con esta tarea.
Situándonos en una perspectiva psicoanalítica clásica, el autor que ha realizado una sistematización mejor de los mecanismos defensivos puestos en marcha por los sujetos con trastorno límite de la personalidad es Otto Kernberg (1975, 1984), considerando este aspecto uno de los puntos clave para el diagnóstico. Para él (y la mayoría de los psicoanalistas) la escisión y sus mecanismos asociados, como la idealización, identificación proyectiva, negación, omnipotencia y devaluación, protegen al paciente límite del conflicto intrapsíquico, pero acarrean el precio de debilitar la fuerza del Yo, reduciendo su capacidad adaptativa y su flexibilidad. De esta forma, el empleo sistemático de defensas resta frescura y fuerza a la personalidad del sujeto.
Aunque, como hemos dicho, los mecanismos de defensa han sido puestos de manifiesto por los modelos dinámicos, otras modalidades terapéuticas y otros autores no psicoanalistas han hablado de la importancia de este tema en estos pacientes, llamándolos de otra forma pero refiriéndose a conceptos similares. Los llamemos mecanismos de defensa, de afrontamiento, escudos o como sea, vamos a revisar algunos de los más utilizados por los sujetos límite.

ESCISIÓN
La escisión (splitting) es considerada el mecanismo más primitivo existente, puesto que se pone en marcha en los primeros momentos de vida del infante humano. En estos momentos iniciales, el niño necesita separar radicalmente lo gratificante de lo frustrante para ir organizando su mundo psíquico; si no lo hace así, caerá en una situación confusional y no podrá defenderse del peligro puesto que no sabrá de dónde procede. Es una estrategia defensiva básica el ser capaz de situar con exactitud lo bueno y lo malo, lo peligroso y lo inofensivo, lo placentero y lo displacentero. De esta forma sabremos qué hacer en cada momento, de dónde viene el peligro y nos podremos preparar para ello.
Desde una perspectiva cognitiva, A. Beck (1990) y M. Linehan (1993) se refieren a la escisión como pensamiento dicotómico o pensamiento del “todo o nada”, considerándola una de las distorsiones cognitivas más frecuentes del trastorno límite de la personalidad. En este sentido, el pensamiento dicotómico tiende a ver la realidad en términos de categorías mutuamente excluyentes y no en un continuo. Dicho de una forma práctica: para un paciente con trastorno límite de la personalidad la realidad se distribuye en blanco y negro, buenos y malos, conmigo o contra mí, todo está escindido, distribuido en dos grupos extremos sin que haya zonas intermedias. De esta forma una persona puede ser amada u odiada, pero es inconcebible que pueda ser ambas cosas, no es posible que las personas tengamos aspectos amables y bruscos, no es posible que te quiera alguien que antes te ha echado una bronca...
De esta forma la evaluación de las situaciones según términos extremos lleva a respuestas emocionales y acciones también extremas, a cambios abruptos entre estados de ánimo opuestos permitiéndoles obviar información que no pueden tolerar. En este aspecto, el pensamiento típico del sujeto límite se expresaría de la siguiente forma:
“Algunas personas son buenas y todo respecto a ellas es perfecto. Otras personas son profundamente malas y deberían ser severamente culpadas y castigadas por ello” (Mason & Kreger, 1998, p. 55).
Pero la escisión, pensamiento dicotómico o del “todo o nada”, puede manifestarse en otras conductas perfectamente reconocibles en personalidades límite:
  • Con su dificultad de integrar los aspectos placenteros y displacenteros de la persona significativa, el color del sentimiento que tenga hacia él/ella vendrá dada por la última interacción que hayan tenido: si lo último que ha hecho con su pareja fue discutir, ésta (su pareja) será un ser absolutamente despreciable (y remarcamos absolutamente porque sus afirmaciones son tajantes, sin dejar resquicios, totalitarias).
  • Cuando hay un problema sólo hay una solución y, además, ésta es inmutable. No es fácil que estas personas puedan tener diferentes puntos de vista al mismo tiempo (aunque, como veremos, la inconstancia en su vida, ideas y opiniones es otra característica crucial).
  • Los esfuerzos suelen ser de tipo extremo: no son capaces de dedicar un espacio de tiempo a cada una de las tareas o cosas que tienen entre manos, sino que acometen una abandonando por completo las demás. Si están leyendo un libro, no hacen otra cosa hasta que lo acaban, o hasta que se cruza otra tarea y dejan inacabada la anterior (que suele ser lo más frecuente).
  • El sadismo y el masoquismo, tan frecuentes en estas personas, son reflejo también de aspectos escindidos del Yo.
  • Tienen la necesidad de que la naturaleza de las relaciones que mantienen con otras personas esté extraordinariamente bien definida: o es amiga/o de otra persona, o es su amante, o su compañero/a... pero no varias cosas a la vez.
  • Es un mecanismo de defensa que les ayuda a llevar mejor (temporalmente y a corto plazo) una situación que en ese momento es intolerable para ellos. Sin embargo es un tipo de pensamiento variable, que no está presente en todo momento, poniéndose en marcha sobre todo en situaciones de activación emocional.
Pero esa dicotomización no está sólo dirigida hacia el mundo exterior y hacia los demás, sino que estas personas también muestran visiones contradictorias coexistentes e imágenes de sí mismas que alternan de día en día o de hora en hora: por la mañana puede sentirse la reina del Universo, por la tarde la mujer más desgraciada y más sola, todo en función de que obtenga lo que necesita de los otros ya que su identidad se fundamenta en su relación con las personas significativas.
La escisión se produciría entre áreas o parcelas psíquicas, lo que impediría que coexistan opciones diferentes y es que “dividir el mundo en bueno y malo lo hace más fácil de entender” (Mason & Kreger, 1998, p. 57).

NEGACIÓN
Desde el punto de vista psicoanalítico se contemplan dos tipos de negación, representantes de la dialéctica mundo interno vs mundo externo:
  • Negación de la pulsión: prototipo de mecanismo neurótico, consiste en el rechazo de contenidos instintivos o pulsionales, sentimientos o deseos intolerables para el propio sujeto. Es una estrategia madura, evolucionada, que permite la plena adaptación de la persona a su realidad aunque con conflictos puntuales.
  • Negación de la realidad: Prototipo de mecanismo psicótico, se refiere al rechazo de la toma de conciencia de la realidad por ser extremadamente intolerable. Así, la esquizofrenia o los trastornos gravemente delirantes o alucinatorios serían los grados máximos de negación de la realidad. Pero no nos engañemos, por muy primitiva que sea esta estrategia, todos, en mayor o menor medida, hemos tenido que echar mano de ella, por ejemplo ante una noticia impactante (“¡no puede ser cierto!”), o cuando nos evadimos de la realidad y hacemos castillos en el aire, soñando con una situación ideal.
¿Y los pacientes con trastorno límite de la personalidad? La negación de los pacientes límite consiste en la incapacidad de reunir dos áreas de conciencia emocionalmente contradictorias, realizando una función de reforzamiento de la escisión. El sujeto se da cuenta de que sus percepciones, sentimientos y pensamientos sobre sí mismo o sobre otras personas son opuestos a los que había tenido en otras ocasiones, pero el recuerdo carece de repercusión emocional y su memoria no puede influir en la forma en la que siente ahora. Puede manifestarse como falta de interés, la persona tiene clara conciencia de lo que está ocurriendo pero niega su implicación emocional. Es como si su vida estuviera repleta de “cosas que pasan”, no de cosas que él vive y siente.
Constituiría no tanto una negación de la realidad ni una negación de la pulsión sino, más bien, una negación de la emoción, convirtiendo a estas personas en una especie de “inconscientes emocionales”.
Los episodios micropsicóticos que padecen muchos pacientes con trastorno límite de la personalidad, con experiencias alucinatorias y delirantes breves, pasajeras y que no dejan defecto, en algunas ocasiones pueden responder a una puesta en acción del mecanismo de negación de la realidad en su más puro sentido. Podemos asistir, de esta forma, a una manera de poner voz y forma a un miedo interno del paciente, al intento de rechazar el vacío y el sentimiento de abandono. En el momento en que éste retoma el control de la situación, el episodio remite y ya no necesita acudir a estrategias defensivas.

IDEALIZACIÓN-DEVALUACIÓN
Los sujetos fronterizos tienden a ver a los demás como extremadamente buenos o como absolutamente perversos, apoyándose, una vez más, en el mecanismo de escisión que, como vamos observando, se constituye en la base a partir de la cual se estructuran otros procesos defensivos. Crean imágenes de los otros absolutamente buenas o malas, poderosas y alejadas de la realidad, exagerando patológicamente sus atributos y dotándolas de facultades extraordinarias, con un significado importantísimo para el paciente (a modo de idea sobrevalorada).
”Perciben a las otras personas como brujas malvadas o como hadas madrinas, como santos o como demonios. Cuando parece que estás satisfaciendo sus necesidades, te ven como a un súper-héroe. Pero cuando perciben que les has fallado, te conviertes en un malvado villano” (Mason & Kreger, 1998, p. 30).
Como nos señalan Mason & Kreger, el cambio en la categoría de maravilloso a malísimo puede depender de aspectos tan aparentemente triviales (un retraso en una cita, un olvido, una sonrisa no producida en el momento preciso...) que hunden al sujeto no-TLP en la mayor confusión, pues sienten que, como titulan los autores antes mencionado su “Biblia de los no-TLP”, tienen que andar sobre cáscaras de huevo porque cualquier pequeño desliz puede hacer girar el tono de las cosas. Las idealizaciones y las devaluaciones no son fijas, pudiendo cambiar una misma persona de rol en cuestión de momentos, pasando de héroe a villano varias veces al día; el sujeto límite puede sustituir el objeto de amor en cuanto comprueba que el anterior es defectuoso para, de este modo, completar el ciclo de ascensión/caída con otra persona.Estas personas pueden tener el mismo tipo de sentimientos y percepciones que los demás, pero viven y sienten de forma tan intensa, su grado de vulnerabilidad es tan alto, que todo adquiere características desproporcionadas.
De esta manera los sujetos con trastorno límite de la personalidad perciben el mundo dividido en dos: una parte persecutoria llena de objetos peligrosos que le pueden atacar y destruir (y abandonar), y otraparte poblada de objetos buenos en los que poder refugiarse contra el ataque de “los malos”.

OMNIPOTENCIA Y GRANDIOSIDAD
Hay ocasiones en las que los sujetos límite necesitan defenderse de sus sentimientos de vacío, devaluación y ruina poniendo en funcionamiento, a modo de formación reactiva, estrategias de tipo hipomaníaco que intenten poner una tapadera a sus emociones desoladoras.
Cuando, según el mecanismo anterior, se ha producido una idealización, la persona idealizada es tratada de una forma despiadada y posesiva; para defenderse de los sentimientos de inseguridad, autocrítica e inferioridad, los pacientes fronterizos muestran muchas veces tendencias omnipotentes y grandiosas manifestadas como un firme convencimiento de que tienen derecho a esperar de los demás gratificaciones y recompensas y a ser tratados como personas privilegiadas y especiales. Incluso cuando se sienten personas despreciables, siguen siendo especiales y grandes en su “despreciabilidad”: son los más odiosos y las peores personas del mundo, lo cual también es una forma de alimentar el narcisismo herido: consiste en ser “lo más”, si no se puede ser el más feliz se puede ser el más desgraciado, reclamando atenciónpor ello porque es su derecho.

PROYECCIÓN E IDENTIFICACIÓN PROYECTIVA
La esencia del mecanismo de proyección radica en la expulsión fuera de sí de aspectos no aceptados por el sujeto. Es un “poner fuera”, la persona niega sus propias características no aceptadas atribuyéndoselas a otra persona. En el sujeto límite, el defecto que ve en los demás es el mismo que no puede ver en sí mismo. Cuando una persona con trastorno límite de la personalidad nos ataca, está consumida por sus propias necesidades. También puede estar desplazando la rabia hacia nosotros como resultado de la frustración que sufrió en el pasado. Si intenta manipularnos, está intentando controlar su propia vida, en realidad no la nuestra.
Otras veces la proyección es una exageración de algo que tiene cierta base real: el paciente siente que su pareja le odia cuando en realidad sólo está enfadado. A modo de interpretación delirante light, a partir de un detalle real (el enfado, mala cara o una respuesta algo brusca) elabora una construcción ideativa irreal (me odia). A la expulsión de elementos fuera de sí se le añade la tendencia a exagerar (estilo hiperbólico, según Zanarini & Frankenburg, 1994), la hipersensibilidad, la escisión o pensamiento del “todo o nada”, con lo cual el cuadro situacional se completa.
La esperanza del paciente límite es que proyectando los aspectos desagradables en otra persona pueda sentirse mejor consigo mismo, lo que consigue por un tiempo determinado. Pero al final el malestar regresa, iniciándose de nuevo el proceso.
Otro propósito de este mecanismo es el intento por parte del TLP de ocultar al otro que no es perfecto lanzando una especie de cortina de humo, ya que si la persona significativa se da cuenta de su poca valía podría abandonarle, temor básico de todo sujeto TLP.
Proyectar las características y sentimientos negativos en la otra persona es una forma de mantener la atención dirigida fuera de sí mismo. “La mejor defensa es un buen ataque”: antes de que me digas que me vas a abandonar te digo yo que eres un insensible por no darte cuenta de cómo estoy.
Después de muchas acusaciones y atribuciones de sentimientos y pensamientos procedentes del sujeto borderline, la otra persona puede empezar a creerse todo ello, comenzando a reaccionar y a comportarse de forma que convierte en ciertas las acusaciones de la persona límite.
En esto consiste la identificación proyectiva. Si alguien importante para nosotros desvaloriza continuamente lo que sabemos o cómo hacemos las cosas, acabaremos por creérnoslo. A veces se convierte en una especie de profecía autocumplida: la persona fronteriza teme tanto que su pareja le abandone que ontinuamente le está exigiendo demostraciones de amor eterno y exclusividad, con ataques de celos cuando siente que le ha traicionado. Al final los temores se confirman: su pareja le abandona porque no puede soportar tales explosiones y tanta tensión. Así, los temores del fronterizo se justifican y se confirman.
Aun siendo estos mecanismos los tradicionalmente contemplados, hemos de repetir lo que comentábamos al principio de esta exposición: aparte de como procedimientos inconscientes puestos en marcha por el Yo, las defensas deben ser consideradas también como un fenómeno generalizado en la vida mental que juega un papel adaptativo. De esta forma, muchas conductas pueden ser utilizadas para evitar efectos indeseables.
Pasemos revista, siquiera brevemente, a otros procedimientos defensivos puestos en marcha por las personas con trastorno límite de la personalidad ya que síntomas básicos del trastorno (conductas autolesivas, aparente falta de empatía, la insensibilidad o las tormentas afectivas) han de considerarse como actuaciones con el propósito de defenderse de sentimientos abrumadoramente displacenteros.

“PERSONALIDAD COMO SI”
En 1942 H. Deutsch describió la personalidad “como si” (as if) para referirse a aquellas “personas con un trastorno severo de la personalidad consistente en la creación ilusoria de una imagen de compromiso y convicción sin una participación auténtica en las ideas y sentimientos que se expresan. Son rasgos importantes la ausencia de profundidad en la experiencia emocional y la tendencia imitativa” (Moore & Fine, 1990, p. 303). Como una forma de defenderse de una identidad poco construida, tienden a adoptar identidades falsas y prestadas para no caer en un vacío interior. Se percibe en ellos una falta de autenticidad, una tendencia a imitar ideas, conductas e, incluso, opiniones de otras personas, apropiándose, así, de diferentes personalidades según lo que cree que esperan de él/ella las personas con las que esté en cada momento.
Esto refuerza su intrínseca “difusión de la identidad” por no poder mantener un sentido permanente y coherente de sí mismo. La relación con el mundo exterior parece normal, demasiado normal, “hiperadaptada” (Cruz Roche, 1995), pero sólo gracias a un esfuerzo imitativo y reproductivo, identificándose con lo que los demás piensan y sienten. De esta manera, el paciente borderline es alguien dependiente de los demás para conseguir pistas de cómo comportarse, qué pensar y cómo ser; el estar solos los deja sin un sentido de quiénes son. “Sin ti no soy nada” se convierte en una traducción literal de su mundo interior y deja de ser una apasionada frase de amor.

DESPERSONALIZACIÓN Y SÍNTOMAS DISOCIATIVOS
Pongámonos en la piel de una persona con trastorno límite de la personalidad relativamente bien adaptada, con un alto rendimiento intelectual y laboral y una red social aceptable. Se le considera alguien amable y gentil, que siempre está pendiente de ayudar a los demás. Pero, como buena TLP, cuando siente que las cosas no funcionan, cuando siente que va a ser abandonada o se siente despreciable, surge su “otro yo”, la otra personalidad hostil, dominante, manipuladora, incluso cruel. Esto, que podríamos adscribir a los trastornos disociativos descritos por el DSM-IV-TR, corresponde a una alternancia de estados, a una defensa que aparece en situaciones de estrés, ansiedad, nerviosismo extremo o en situaciones de desesperación. No llegamos a hablar de “personalidad múltiple”, pero sí de la coexistencia de varias formas de comportamiento aparentemente opuestas.
Esto, que podríamos adscribir a los trastornos disociativos descritos por el DSM-IV-TR, corresponde a una alternancia de estados, a una defensa que aparece en situaciones de estrés, ansiedad, nerviosismo extremo o en situaciones de desesperación. No llegamos a hablar de “personalidad múltiple”, pero sí de la coexistencia de varias formas de comportamiento aparentemente opuestas.
En cierta medida podemos relacionar esta disociación con la negación de la que hablábamos anteriormente, formando un conglomerado defensivo que se apoya mutuamente. Nos referimos a que otro aspecto de la disociación puede ser el que la persona niegue hechos realizado anteriormente, o sentimientos expresados con anterioridad. Por ejemplo, una chica con trastorno límite de la personalidad discute con su pareja y le amenaza con cortarse las venas, matarse porque sin él su vida no tiene sentido, etc, etc.
Al día siguiente el episodio está olvidado y la paciente niega haber dicho o llevado a cabo intentos autolesivos, interpretándose por parte del no-TLP como una tomadura de pelo, que está mintiendo o que le intenta manipular.
Por otro lado, muchas personas con trastorno límite de la personalidad describen la presencia de sentirse observadores de sí mismos, de un sensación de extrañeza o de estar viviendo un sueño. Están bajo un estado de despersonalización que les posibilita distanciarse psíquicamente de la situación perturbadora y hacer frente al malestar en determinados momentos. Es como si el tomar distancia les permitiera adoptar una perspectiva más objetiva, o sentir que aquello que está sucediendo y que le podría hacer daño le está sucediendo a otro/a (como vemos, muy próximo a la disociación). Este síntoma es particularmente frecuente en pacientes TLP que tienen antecedentes de malos tratos o abusos sexuales, ya que ese alejamiento ha sido la manera más eficaz que han podido poner en funcionamiento para no ser destruido/a psíquicamente, perpetuando esa estrategia en su vida posterior.

CAMBIOS DE HUMOR SELECTIVOS
Obviamente no todos los cambios de humor en estos pacientes son de índole defensiva; no olvidemos que la inestabilidad afectiva es uno de los ítems básicos para el diagnóstico, siendo prototípica la “estable inestabilidad” (Schmideberg, 1959) que muestran como rasgo de carácter. Nos referimos aquí a las oscilaciones del humor con un propósito claro, a modo de manipulación o coacción, a las situaciones en las que la persona aprende que enfadándose o deprimiéndose las discusiones terminan, que si se muestra débil y llorosa su pareja no sale y se queda con ella. No estamos hablando aquí de un mecanismo de defensa inconsciente per se, ya que seguramente empezó a llevar a cabo determinadas conductas o a mostrar determinadas emociones para conseguir algo que no se le ocultaba a la conciencia. Sin embargo, a fuerza de utilizarlo puede haberse automatizado, incorporándose a su personalidad y haciéndose al menos preconsciente, cercano a lo consciente pero sin llegar a serlo y, por ello escapando al control inmediato.

RECHAZO DE LA MENTALIZACIÓN
Una tarea evolutiva que todos los humanos hemos de llevar a cabo es aprender que los demás y nosotros mismos tenemos una mente, que tenemos pensamientos, y que éstos nos pueden llevar a actuar de una forma u otra. Cuando, por ejemplo, un niño es sometido a malos tratos o a abusos desde edades muy tempranas, la tarea de la mentalización se ve interrumpida o, al menos, entorpecida: al niño le resulta imposible de asumir que su padre, su madre, las personas que presumiblemente deben brindarle apoyo, protección y amor, piensan cosas malas de él, quieren hacerle daño o les resulta insoportable su presencia.
Para defenderse de esta situación tan destructiva, rechazan pensar que los demás tienen una mente y sienten cosas. Algunos padres pueden revelar inconscientemente estados mentales como odio, ira, disgusto, que si son generales y continuados constituyen abuso psicológico. El aspecto más perturbador para el niño puede ser contemplar la crueldad o el odio que el objeto significativo siente hacia él; por ello, el niño puede crecer con miedo a comprender los estados mentales, repudiando toda conciencia de sentimientos o intenciones y aislándose emocionalmente del ambiente.
Este rechazo de la mentalización puede considerarse una medida defensiva ya que le permite salvar el dolor psíquico intolerable. Pero el problema surge cuando esta medida se generaliza y se perpetúa, llegando a la vida adulta. En este momento la persona muestra una ausencia de preocupación por el otro que se puede manifestar como crueldad que, en parte, sería una indicación de que el funcionamiento borderline no contiene una convincente teoría del dolor en la mente del objeto.
El egoísmo y egocentrismo típico del TLP también puede entenderse como una falta de conciencia de que los demás tienen pensamientos y sentimientos. Los esquemas interpersonales de los pacientes borderline son notablemente rígidos porque no son capaces de imaginar que el otro tenga una construcción de la realidad diferente de la suya, pensando que su idea de las cosas es la única válida y la única que existe. El sujeto ve el resultado de una acción y eso se considera su explicación (Higgitt & Fonagy, 1992)
Unido a esto, observamos cómo los sujetos con trastorno límite de la personalidad adaptan los hechos a los sentimientos: en general, las personas emocionalmente sanas basan los sentimientos en hechos acaecidos y que resuenan en ellos emocionalmente de determinada forma. Si a mí me pasa algo, me siento de tal forma (si me toca la lotería me siento feliz, si pierdo el trabajo me siento triste). Las personas con TLP pueden hacer lo contrario: debido al maremágnum de sentimientos y a las emociones contradictorias, cuando sus sentimientos no encajan con los hechos, inconscientemente pueden revisar los hechos para que encajen con los sentimientos. Esa puede ser una razón de por qué su percepción de los hechos puede llegar a ser tan diferente de la nuestra ya que están adaptados a los sentimientos del momento. Puede parecer que no se acuerdan bien de lo que pasó, o que intentan engañarnos, pero, en realidad, necesitan dar coherencia a lo que han sentido aunque ello sea a costa de transformar la realidad.

¿De qué se defiende un TLP?
Es importante que, además de examinar cómo se defiende un persona con trastorno límite, pensemos, como colofón, de qué se defiende, qué es aquello tan temeroso y peligroso que el sujeto tiene que intentar alejar de sí.
Aunque ya lo hemos repetido y es sabido, la angustia básica del paciente borderline es el miedo al abandono. La falta de constancia de objeto, la dificultad de guardar dentro de sí la imagen afectiva de las personas y sentirse acompañado por ellas aun en caso de su ausencia física, hace que cualquier estímulo pueda convertirse en potencialmente peligroso y sea, real o ficticiamente, motivo de alejamiento por parte del otro. Para evitar este alejamiento, pone en marcha una larga lista de maniobras, inconscientes unas, preconscientes otras y totalmente conscientes el resto, que intentan paliar estos peligros.
Con las variadas parejas sexuales que a veces tienen no buscan satisfacer el plano sexual, sino ser abrazado/a, ser tocado/a. De la misma forma la necesidad imperiosa de intimar con cualquier persona, de contar enseguida sus cosas habla de este hambre de afecto tan voraz. Debido a que sólo les importa la función que cumple el objeto y no el objeto mismo, pueden cambiarlo fácilmente en cuanto hayan conseguido otro que cumpla la misma función que el anterior. Su lema podría ser “más vale mal acompañado que solo”.
La falta de autenticidad y de sentimiento de identidad (o difusión de la identidad) es otro de los síntomas básicos del que el sujeto necesita defenderse para afrontar la vida de una manera más operativa. El asumir distintas personalidades según el caso, la inconstancia en sus actividades con el fin de contentar a todos y, a veces, el acudir a actos autolesivos, ponen control a este displacer.
Los sentimientos de vacío también forman parte del cortejo de sentimientos que amenazan con aniquilar al paciente borderline. La lista de conductas puestas en marcha para llenar este hueco sin fondo, este agujero negro o esta falta básica (Balint, 1968) pueden ser infinitas: acudir al abuso de sustancias psicoactivas, la inconstancia en sus actividades, la dependencia voraz de alguien que le llene (cosa que jamás consigue), las autolesiones (cortes, quemaduras) o intentos suicidas, las conductas de búsqueda de sensaciones o los trastornos del control de los impulsos (cleptomanía, juego patológico o sobreingesta compulsiva) pueden utilizados para rellenar el vacío, obviamente sin éxito.
Es lógico que no todos los sujetos borderline tienen por qué poner en marcha todos los procedimientos que aquí hemos descrito. Aunque, como señalamos al principio, predominan los mecanismos primitivos (de corte psicótico o pseudo-psicótico, como escisión, negación, proyección o identificación proyectiva), también pueden observarse otros mecanismos más avanzados, como la intelectualizacióno la represión. Una pista que nos puede ayudar para identificar ante qué grupo de estrategias defensivas estamos consiste en poner atención en la interacción con el paciente. Los mecanismos avanzados normalmente no interfieren en la relación paciente-terapeuta ni, me atrevería a decir, en la relación del paciente con las personas que le rodean. Los mecanismos primitivos pueden observarse directamente ya sea en el contenido del discurso del paciente (contradicciones, adjetivos muy positivos hacia el terapeuta, o muy negativos) como en el comportamiento (reacciones de angustia, muestras de desprecio, provocación, exigencias de atención y afecto).
Con todo esto esperamos haber arrojado un punto de luz o al menos de sistematización de los mecanismos de defensa que puede poner en funcionamiento un paciente límite. Pero, al hilo de esto, no podemos olvidarnos de que estas personas, a no ser que su grado de afectación sea muy grande y sea un paciente grave (en esto, como en todo, hay niveles de gravedad), pueden funcionar de manera muy normal cuando sus comportamientos TLP no son desencadenados, cuando no se enfrentan a situaciones aterradoras para ellos. En muchos momentos no parecen tener un trastorno. Cuando no están dominados por sus intensas emociones no necesitan acudir a sus estrategias de afrontamiento disfuncionales porque poseen el control de sus vidas.
Asimismo, las estrategias de afrontamiento pueden ir haciéndose cada vez más eficaces, los descontroles emocionales menos frecuentes y menos intensos, las situaciones ansiógenas menos atemorizantes, si el paciente se pone en manos de profesionales que le guíen en su camino hacia el crecimiento y el control y el mejor rendimiento de sus capacidades y habilidades.
Mª José Fernández Guerrero
Facultad de Psicología
Universidad Pontificia de Salamanca
REVISTA ALAI nº4